YENİDOĞANDA SOLUNUM SIKINTISINA YAKLAŞIM (Dönem 4 Tıp Fakültesi Dersi)

NELERİ BİLMENİZİ BEKLİYORUZ?

1. Yenidoğan bir bebeğin solunum sıkıntısı olduğunu nasıl fark edersiniz? Bir çocukta solunum sıkıntısı olduğunu hangi fizik muayene bulgularına veya hangi semptomlara göre karar verirsiniz?
2. Solunum sıkıntısı yapan nedenler-hastalıklar nelerdir? Hangi yaşta hangi hastalıklar daha sıktır? Hangi fizik muayene bulguları hangi hastalığı düşündürür?

PATOFİZYOLOJİ

´  Solunum ile kanın oksijenlenmesi sağlanır. Solunum sıkıntısı veya solunum çabasında artış birçok nedenle ortaya çıkabilir

´  Akciğerlerin primer rahatsızlıklarından

´  Kalbe bağlı sorunların akciğerleri etkilemesinden (Konjenital kalp hastalıkları, kalp yetmezliği,…)

´  Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalmasından (anemi, methemoglobinemi, …)

´  Akciğerlerin dışarıdan basısı (pnömotoraks, konjenital diyafragma hernisi,…)

´  Solunum yollarının doğuştan problemleri (koanal atrezi, trakeomalezi, vasküler ring,…)

TANI

Fizik Muayene: Hepsinde solunum sıkıntısını düşündürecek bulguların bazıları görülür

´  Takipne (Yenidoğanda takipne sınırı: solunum sayısı>60/dk)

´  Retraksiyon (yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, retraksiyonlar, burun kanadı solunumu gibi)

´  İnleme

´  Siyanoz

´  Akciğerde dinleme bulguları; ral, ronkus, wheezing

´  Akciğer harici bulgular: kalpte üfürüm, ekstremiteler arası oksijen saturasyonu ve tansiyon farkı, ödem, karında içeri çöküklük, enfeksiyon bulguları (toksik görünüm)

Hikaye, Özgeçmiş, Soygeçmiş

Laboratuvar

Hikaye ve semptomlar

´  Yenidoğan semptomları dillendiremez ama aileler söyleyebilir.

´  Semptom: Nefes alıp vermesinin artması-hızlanması (Bulgu: Takipne, yenidoğan için >60/dk)

´  Morarma

´  İnleme (grunting)

´  Dinlemekle: ral, ekspiryumda uzama, kalpte üfürüm

´  Beslenmesinde bozulma (solunum eforunda artışa bağlı beslenmeyi tolere edememe) (Bulgu: retraksiyon, tükenmişlik hali, genel durum bozukluğu, bitkinlik: exhaustion)

Özgeçmiş ve Soygeçmiş

´  Gestasyonel haftası, doğum ağırlığı

´  Anne karnında betametazon uygulanmış mı?

´  IUGR

´  Koriyoamniyonit

´  Genetik? (toll-like receptors), diğer kardeş hikayeleri

´  Ailede hasta olan birey var mı?

´  Annenin sigara kullanımı, ailede sigara kullananlar

Fizik Muayene ve Bulgular

´  Akciğerin dinleme bulguları, komplians?, solunum sayısı, retraksiyon, oksijen saturasyonu, burun kanadı solunumu

´  Kalp dinleme bulguları, sağ el, sol taraf saturasyon farkı, tansiyon farkı, taşikardi

´  Batın bulguları (içe çökük karınà konjenital diyafragma hernisi)

´  Ekstremite bulguları, gode bırakan ödem, siyanoz

Laboratuvar ve Görüntüleme

´  Kan gazı (COHg, MetHb ve Laktat da görülebilir)

´  Akciğer grafisi

´  Akut faz reaktanları (CRP, WBC, prokalsitonin, IL-6,…)

´  CBC (Tam kan sayımı)

En sık görülen nedenler

´  Prematürelerde: Respiratuvar distress sendromu (sürfaktan eksikliği), apne ve erken neonatal sepsis

´  Termlerde: Yenidoğanın geçici takipnesi (wet lung), konjenital pnömoni, mekonyum aspirasyon sendromu

´  Daha nadir nedenler:

´  Pnömotoraks

´  Konjenital diyafragma hernisi

´  Anemi

´  Konjenital kalp hastalığı (pulmoner kan akımının artışı ile gidenler, siyanozla gidenler ve sistemik dolaşımın yetersizliği ile gidenler)

´  Methemoglobinemi

FİZİK MUAYENE

Takipne ve Çekilme

İnleme

Burun Kanadı Solunumu ve diğer tüm solunum yetmezliği bulgularını gösteren Afrikalı ağır vakalar

Burun kanadı solunumu (Nasal flaring)

Siyanoz

NOT: Yukarıdaki diyagram “Pediatric Decision Making” kitabının 2015 baskısından alınmıştır. Bu kitabı okumanız şiddetle tavsiye olunur. Bir önceki baskının Türkçe çevirisi var fakat bu baskı henüz çevrilmedi; fakat İngilizcesi çok kolay anlaşılabilen bir kitap

Hiperoksi Testi & Pulse Oksimetre ile Kalp Hastalığı Taraması

RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU

 Tanım

Çoğunlukla prematüre bebeklerde ilk 6 saat içinde belirgin solunum sıkıntısı, retraksiyon ve hipoksemi ile giden, göğüs radyografisinde buzlu cam manzarası biçiminde izlenen, surfaktan eksikliğine bağlı hastalık.

Görülme Sıklığı

´  <28 hafta %60-80

´  32-36 hafta %15-30

´  Term %2-5

Ağırlık (gr)          RDS

501-1500 % 40

501-750    % 70

751-1000 % 55

1001-1250 % 35

1250-1500 % 20

Genel           %1

• Takipne, inlemeli solunum, siyanoz, retraksiyonlar
• Respiratuar ve metabolik asidoz
• Kardiyovasküler instabilite
• Bozulmuş gaz değişimi
• Hipoksi- hiperkarbi
• Grafide yaygın atelektazi
• < 28 hf’da % 60
• En önemli morbidite ve mortalite nedeni

Etiyoloji: prematürite ve sürfaktan eksikliği

´  İkinci neden: enfeksiyon

´  Diyabetik anne bebeklerinde sürfaktan yapımı bozuk, termlerde de görülebilir.

´  Sürfaktan proteini konjenital eksikliği sendromları

Tedavi

´  Endotrakeal olarak sürfaktan (doğal olarak sığır veya domuzlardan elde edilen) verilmesi

´  Enfeksiyonun tedavisi

´  Mekanik ventilasyon, nCPAP (Açık akciğer stratejisi)

´  Oksijen (91-95%)

´  3. günden sonra bebek kendi sürfaktanını yapmaya başlar

Korunma

´  Anneye betametazon tedavisi (24 saat ara ile iki doz)

´  Betametazon özellikle 3 doz ve daha fazla uygulanmışsa beyin gelişimi ve büyüme geriliği açısından risk oluşturur.

´  Profilaktik sürfaktan (sadece <27w)

Komplikasyonlar

• Hava kaçakları
• Pnömomediastinum
• Pulmoner interstisyel amfizem
• Pnömotoraks
• Pnömoperikardiyum
• Pnömoperitonyum (transdiyafragmatik)
• Subcutaneous emphysema
• Akciğer hasarı
• Pulmoner kanama
• Kronik akciğer hastalığı (bronkopulmoner displazi)

Komplikasyonlar-Kardiyak

´  Patent duktus arteriosus

´  Konjestif kalp yetmezliği

´  Pulmoner hipertansiyon

´  Cor pulmonale

Komplikasyonlar-Nörolojik

´  İntraventriküler kanama

´  Periventriküler lökomalazi

´  Nörogelişimsel gerilik

Komplikasyonlar-Enfeksiyon

´  Nosokomiyal  pnömoni

´  Nosokomiyal  sepsis

´  Ventilatör asosiye pnömoni

 

YENİ DOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ

• Enfeksiyona bağlı olmayan solunum sıkıntılı yeni doğanların yaklaşık %1’inde neden
• Ekartasyon tanısı
• Bu %1 in %30-50 sini TTN oluşturur.
• Yenidoğan yoğun bakım ünitelerine yatan ve solunum sıkıntısı olan bebeklerin en az üçte birinde geçici takipne olduğu belirtilmektedir.
• YDGT de bulgular ilk 6 saatte ortaya çıkar.
• 6-36 saat arasındaki dönemde pik yapar.
• 48-72 saatte aşamalı olarak sonlanır.

ETİYOLOJİ

• Fetal dönemde akciğerler, fetal akciğer sıvısı ile doludur.
• Doğumdan sonra bu sıvının tamamen ortadan kalkması ve yerini havanın alması beklenir.
• Bu işlem, ilk 2-6 saatte tamamlanır
• Doğum eyleminin başlaması ile birlikte katekolamin sekresyonunda meydana gelen artış, hem fetal akciğer sıvısının yapımını azaltır, hem de absorbsiyonunu artırır.
• İn vivo deneylerde tüm gebelik boyunca fetal ac epitelinin Cl ve sıvı sekrete ettigini ancak Na reabsorsiyon yeteneğinin gebeliğin geç döneminde  oluştuğu gösterilmiştir.
• Doğumda matur ac de Cl sekresyonundan Na absorbsiyonuna dönüşüm dolaşımdaki katekolaminler aracılığıyla olur.
• Katekolamin reseptörlerinin maturasyonu miada yakın dönemde olduğu için, prematüre bebekler geçici takipneye eğilimlidir.
• Katekolamin sekresyonunda meydana gelen bu artış, fetal akciğer sıvısının azalmasıyla sonuçlanır
• Normal vajinal doğum sırasında göğüs kafesinin sıkışması, fetal akciğer sıvısının bir bölümünün trakea yoluyla dışarı atılmasını sağlar.
• Sezeryanla doğum sırasında böyle bir sıkışma olmadığı ve doğum eylemi sırasında artan katekolamin yükselişi olmadığı için geçici takipne riski de artar.

Risk Faktörleri

• C/S doğum
• Prematürite
• Diyabetik anne bebeği
• Makat doğum
• Anneye doğum eylemi boyunca hipotonik sıvıların verilmesi
• Annede astım
• Hipoproteinemi
• Santral venöz basıncın artmasına yol açan plasental transfüzyon

Klinik

• Takipne
• İnleme
• Substernal retraksiyon
• Burun kanatlarının solunuma katılması
• Siyanoz (minimal O2 ile düzelir)
• Göğüs ön arka çapında artma
• Dinlemekle ac sesleri genelde normaldir. ince raller duyulabilir.
• Kan gazları normal sınırlar içinde bulunur, respiratuar veya metabolik asidoz son derece nadirdir.
• Hastalar genellikle 72 saatte düzelir.
• Prognoz iyidir.

RADYOLOJİ

• AC de bilateral konjesyon
• Perihiler dolgunluk
• Fissurlerde sıvı çizgisi
• Plevral efüzyon
• Radyolojik bulgular 48-72 saatte düzelir.

Ayırıcı Tanı

• RDS (kilinik,ac grafisi,sürfaktana cevap )
• Pnömoni (ac grafisi,CRP,AB cevabı,kültür)
• MAS (ac grafisi,posterm bebek,amnion sıvısı)

Tedavi

• Destek tedavisi
• Oksijenizasyonun saglanması
• Genellikle ventilatör ihtiyacı olamaz
• O2 saturasyon takibi
• Kan gazı takibi
• Kısıtlı sıvı destegi hastanın minimal ihtiyacını karşılayacak şekilde (40 ml/kg )
• Beslenme IV (takipne düzelinceye kadar)
• Diüretiklerin yararı gösterilememiş.

Prognoz

• Prognoz iyidir hastalar genelde 72 saatte düzelir.
• RDS ye dönüşüm olmaz.
• Bazı çalışmalarda YDGT li hastalarda okul öncesi yaşlarda astıma bağlı hospitalizasyon riskinde artış olduğu gösterilmiş.

Diğer Nedenler

´  Mekonyum Aspirasyon Sendromu

´  Konjenital Kalp Hastalıkları

´  Methemoglobinemi

´  Anemi

´  Apne (premature apnesi )

´  Pnömotoraks

´  Konjenital diyafragma hernisi

´  Erken-Geç neonatal sepsis

´  Akciğerin konjenital anomalileri

Yazının ders formatındaki *ppt versiyonunu Schoology sitesinde X4VZC-5RNT4 şifresi ile görebilirsiniz

DEĞERLENDİRME SORULARI