YENİDOĞANDA SOLUNUM SIKINTISINA YAKLAŞIM (Dönem 4 Tıp Fakültesi Dersi)
NELERİ BİLMENİZİ BEKLİYORUZ?
- Yenidoğan bir bebeğin solunum sıkıntısı olduğunu nasıl fark edersiniz? Bir çocukta solunum sıkıntısı olduğunu hangi fizik muayene bulgularına veya hangi semptomlara göre karar verirsiniz?
- Solunum sıkıntısı yapan nedenler-hastalıklar nelerdir? Hangi yaşta hangi hastalıklar daha sıktır? Hangi fizik muayene bulguları hangi hastalığı düşündürür?
PATOFİZYOLOJİ
´ Solunum ile kanın oksijenlenmesi sağlanır. Solunum sıkıntısı veya solunum çabasında artış birçok nedenle ortaya çıkabilir
´ Akciğerlerin primer rahatsızlıklarından
´ Kalbe bağlı sorunların akciğerleri etkilemesinden (Konjenital kalp hastalıkları, kalp yetmezliği,…)
´ Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalmasından (anemi, methemoglobinemi, …)
´ Akciğerlerin dışarıdan basısı (pnömotoraks, konjenital diyafragma hernisi,…)
´ Solunum yollarının doğuştan problemleri (koanal atrezi, trakeomalezi, vasküler ring,…)
TANI
Fizik Muayene: Hepsinde solunum sıkıntısını düşündürecek bulguların bazıları görülür
´ Takipne (Yenidoğanda takipne sınırı: solunum sayısı>60/dk)
´ Retraksiyon (yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, retraksiyonlar, burun kanadı solunumu gibi)
´ İnleme
´ Siyanoz
´ Akciğerde dinleme bulguları; ral, ronkus, wheezing
´ Akciğer harici bulgular: kalpte üfürüm, ekstremiteler arası oksijen saturasyonu ve tansiyon farkı, ödem, karında içeri çöküklük, enfeksiyon bulguları (toksik görünüm)
Hikaye, Özgeçmiş, Soygeçmiş
Laboratuvar
Hikaye ve semptomlar
´ Yenidoğan semptomları dillendiremez ama aileler söyleyebilir.
´ Semptom: Nefes alıp vermesinin artması-hızlanması (Bulgu: Takipne, yenidoğan için >60/dk)
´ Morarma
´ İnleme (grunting)
´ Dinlemekle: ral, ekspiryumda uzama, kalpte üfürüm
´ Beslenmesinde bozulma (solunum eforunda artışa bağlı beslenmeyi tolere edememe) (Bulgu: retraksiyon, tükenmişlik hali, genel durum bozukluğu, bitkinlik: exhaustion)
Özgeçmiş ve Soygeçmiş
´ Gestasyonel haftası, doğum ağırlığı
´ Anne karnında betametazon uygulanmış mı?
´ IUGR
´ Koriyoamniyonit
´ Genetik? (toll-like receptors), diğer kardeş hikayeleri
´ Ailede hasta olan birey var mı?
´ Annenin sigara kullanımı, ailede sigara kullananlar
Fizik Muayene ve Bulgular
´ Akciğerin dinleme bulguları, komplians?, solunum sayısı, retraksiyon, oksijen saturasyonu, burun kanadı solunumu
´ Kalp dinleme bulguları, sağ el, sol taraf saturasyon farkı, tansiyon farkı, taşikardi
´ Batın bulguları (içe çökük karınà konjenital diyafragma hernisi)
´ Ekstremite bulguları, gode bırakan ödem, siyanoz
Laboratuvar ve Görüntüleme
´ Kan gazı (COHg, MetHb ve Laktat da görülebilir)
´ Akciğer grafisi
´ Akut faz reaktanları (CRP, WBC, prokalsitonin, IL-6,…)
´ CBC (Tam kan sayımı)
En sık görülen nedenler
´ Prematürelerde: Respiratuvar distress sendromu (sürfaktan eksikliği), apne ve erken neonatal sepsis
´ Termlerde: Yenidoğanın geçici takipnesi (wet lung), konjenital pnömoni, mekonyum aspirasyon sendromu
´ Daha nadir nedenler:
´ Pnömotoraks
´ Konjenital diyafragma hernisi
´ Anemi
´ Konjenital kalp hastalığı (pulmoner kan akımının artışı ile gidenler, siyanozla gidenler ve sistemik dolaşımın yetersizliği ile gidenler)
´ Methemoglobinemi
FİZİK MUAYENE
Takipne ve Çekilme
İnleme
Burun Kanadı Solunumu ve diğer tüm solunum yetmezliği bulgularını gösteren Afrikalı ağır vakalar
Burun kanadı solunumu (Nasal flaring)
Siyanoz
NOT: Yukarıdaki diyagram “Pediatric Decision Making” kitabının 2015 baskısından alınmıştır. Bu kitabı okumanız şiddetle tavsiye olunur. Bir önceki baskının Türkçe çevirisi var fakat bu baskı henüz çevrilmedi; fakat İngilizcesi çok kolay anlaşılabilen bir kitap
Hiperoksi Testi & Pulse Oksimetre ile Kalp Hastalığı Taraması
RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU
Tanım
Çoğunlukla prematüre bebeklerde ilk 6 saat içinde belirgin solunum sıkıntısı, retraksiyon ve hipoksemi ile giden, göğüs radyografisinde buzlu cam manzarası biçiminde izlenen, surfaktan eksikliğine bağlı hastalık.
Görülme Sıklığı
´ <28 hafta %60-80
´ 32-36 hafta %15-30
´ Term %2-5
Ağırlık (gr) RDS
501-1500 % 40
501-750 % 70
751-1000 % 55
1001-1250 % 35
1250-1500 % 20
Genel %1
- Takipne, inlemeli solunum, siyanoz, retraksiyonlar
- Respiratuar ve metabolik asidoz
- Kardiyovasküler instabilite
- Bozulmuş gaz değişimi
- Hipoksi- hiperkarbi
- Grafide yaygın atelektazi
- < 28 hf’da % 60
- En önemli morbidite ve mortalite nedeni
Etiyoloji: prematürite ve sürfaktan eksikliği
´ İkinci neden: enfeksiyon
´ Diyabetik anne bebeklerinde sürfaktan yapımı bozuk, termlerde de görülebilir.
´ Sürfaktan proteini konjenital eksikliği sendromları
Tedavi
´ Endotrakeal olarak sürfaktan (doğal olarak sığır veya domuzlardan elde edilen) verilmesi
´ Enfeksiyonun tedavisi
´ Mekanik ventilasyon, nCPAP (Açık akciğer stratejisi)
´ Oksijen (91-95%)
´ 3. günden sonra bebek kendi sürfaktanını yapmaya başlar
Korunma
´ Anneye betametazon tedavisi (24 saat ara ile iki doz)
´ Betametazon özellikle 3 doz ve daha fazla uygulanmışsa beyin gelişimi ve büyüme geriliği açısından risk oluşturur.
´ Profilaktik sürfaktan (sadece <27w)
Komplikasyonlar
- Hava kaçakları
- Pnömomediastinum
- Pulmoner interstisyel amfizem
- Pnömotoraks
- Pnömoperikardiyum
- Pnömoperitonyum (transdiyafragmatik)
- Subcutaneous emphysema
- Akciğer hasarı
- Pulmoner kanama
- Kronik akciğer hastalığı (bronkopulmoner displazi)
Komplikasyonlar-Kardiyak
´ Patent duktus arteriosus
´ Konjestif kalp yetmezliği
´ Pulmoner hipertansiyon
´ Cor pulmonale
Komplikasyonlar-Nörolojik
´ İntraventriküler kanama
´ Periventriküler lökomalazi
´ Nörogelişimsel gerilik
Komplikasyonlar-Enfeksiyon
´ Nosokomiyal pnömoni
´ Nosokomiyal sepsis
´ Ventilatör asosiye pnömoni
YENİ DOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ
- Enfeksiyona bağlı olmayan solunum sıkıntılı yeni doğanların yaklaşık %1’inde neden
- Ekartasyon tanısı
- Bu %1 in %30-50 sini TTN oluşturur.
- Yenidoğan yoğun bakım ünitelerine yatan ve solunum sıkıntısı olan bebeklerin en az üçte birinde geçici takipne olduğu belirtilmektedir.
- YDGT de bulgular ilk 6 saatte ortaya çıkar.
- 6-36 saat arasındaki dönemde pik yapar.
- 48-72 saatte aşamalı olarak sonlanır.
ETİYOLOJİ
- Fetal dönemde akciğerler, fetal akciğer sıvısı ile doludur.
- Doğumdan sonra bu sıvının tamamen ortadan kalkması ve yerini havanın alması beklenir.
- Bu işlem, ilk 2-6 saatte tamamlanır
- Doğum eyleminin başlaması ile birlikte katekolamin sekresyonunda meydana gelen artış, hem fetal akciğer sıvısının yapımını azaltır, hem de absorbsiyonunu artırır.
- İn vivo deneylerde tüm gebelik boyunca fetal ac epitelinin Cl ve sıvı sekrete ettigini ancak Na reabsorsiyon yeteneğinin gebeliğin geç döneminde oluştuğu gösterilmiştir.
- Doğumda matur ac de Cl sekresyonundan Na absorbsiyonuna dönüşüm dolaşımdaki katekolaminler aracılığıyla olur.
- Katekolamin reseptörlerinin maturasyonu miada yakın dönemde olduğu için, prematüre bebekler geçici takipneye eğilimlidir.
- Katekolamin sekresyonunda meydana gelen bu artış, fetal akciğer sıvısının azalmasıyla sonuçlanır
- Normal vajinal doğum sırasında göğüs kafesinin sıkışması, fetal akciğer sıvısının bir bölümünün trakea yoluyla dışarı atılmasını sağlar.
- Sezeryanla doğum sırasında böyle bir sıkışma olmadığı ve doğum eylemi sırasında artan katekolamin yükselişi olmadığı için geçici takipne riski de artar.
Risk Faktörleri
- C/S doğum
- Prematürite
- Diyabetik anne bebeği
- Makat doğum
- Anneye doğum eylemi boyunca hipotonik sıvıların verilmesi
- Annede astım
- Hipoproteinemi
- Santral venöz basıncın artmasına yol açan plasental transfüzyon
Klinik
- Takipne
- İnleme
- Substernal retraksiyon
- Burun kanatlarının solunuma katılması
- Siyanoz (minimal O2 ile düzelir)
- Göğüs ön arka çapında artma
- Dinlemekle ac sesleri genelde normaldir. ince raller duyulabilir.
- Kan gazları normal sınırlar içinde bulunur, respiratuar veya metabolik asidoz son derece nadirdir.
- Hastalar genellikle 72 saatte düzelir.
- Prognoz iyidir.
RADYOLOJİ
- AC de bilateral konjesyon
- Perihiler dolgunluk
- Fissurlerde sıvı çizgisi
- Plevral efüzyon
- Radyolojik bulgular 48-72 saatte düzelir.
Ayırıcı Tanı
- RDS (kilinik,ac grafisi,sürfaktana cevap )
- Pnömoni (ac grafisi,CRP,AB cevabı,kültür)
- MAS (ac grafisi,posterm bebek,amnion sıvısı)
Tedavi
- Destek tedavisi
- Oksijenizasyonun saglanması
- Genellikle ventilatör ihtiyacı olamaz
- O2 saturasyon takibi
- Kan gazı takibi
- Kısıtlı sıvı destegi hastanın minimal ihtiyacını karşılayacak şekilde (40 ml/kg )
- Beslenme IV (takipne düzelinceye kadar)
- Diüretiklerin yararı gösterilememiş.
Prognoz
- Prognoz iyidir hastalar genelde 72 saatte düzelir.
- RDS ye dönüşüm olmaz.
- Bazı çalışmalarda YDGT li hastalarda okul öncesi yaşlarda astıma bağlı hospitalizasyon riskinde artış olduğu gösterilmiş.
Diğer Nedenler
´ Mekonyum Aspirasyon Sendromu
´ Konjenital Kalp Hastalıkları
´ Methemoglobinemi
´ Anemi
´ Apne (premature apnesi )
´ Pnömotoraks
´ Konjenital diyafragma hernisi
´ Erken-Geç neonatal sepsis
´ Akciğerin konjenital anomalileri
Yazının ders formatındaki *ppt versiyonunu Schoology sitesinde X4VZC-5RNT4 şifresi ile görebilirsiniz
DEĞERLENDİRME SORULARI